OŚWIADCZENIE

Imię i nazwisko dziecka…………………………………………………..…..klasa…………….
Telefon kontaktowy do rodziców (opiekunów)……………………………………..
Zgłaszam potrzebę opieki nad moim dzieckiem w dniu wolnym od zajęć, 
WYŁĄCZNIE w związku z pracą zawodową obojga rodziców.

Dotyczy dni wolnych:*
23.12.2019r. w godzinach od…………………….do…………………….
24.12.2019r. w godzinach od…………………….do…………………….
(maksymalny czas dyżurów w tym dniu do godziny 14.00)  
30.12.2019r. w godzinach od…………………….do…………………….
31.12.2019r. w godzinach od…………………….do…………………….
(maksymalny czas dyżurów w tym dniu do godziny 14.00)  
02.01.2020r. w godzinach od…………………….do…………………….
03.01.2020r. w godzinach od…………………….do…………………….

Podpis Rodziców/Opiekunów……………………………………………………

Termin zwrotu oświadczenia do sekretariatu: do dnia 16.12.2019r.
W przypadku rezygnacji ze zgłaszanej potrzeby opieki nad moim dzieckiem zobowiązuję się do poinformowania o tym fakcie sekretariatu szkoły.

Podpis Rodziców/Opiekunów………………………………………………………

*proszę wpisać godziny pobytu dziecka w świetlicy